安徽省出台《关于2016年完善医疗保险协议管理的实施意见》

根据人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)有关精神，现就完善我省基本医疗保险协议管理工作提出以下意见。

     一、基本要求

各统筹地区人力资源社会保障行政主管部门要按照国务院要求，及时取消两定资格审查事项，由医疗保险经办机构按照一定的条件、程序和规则，结合基本医疗保险制度与管理的要求，选择医药机构签订基本医疗保险服务协议，实行协议管理。在工作中要遵循以下原则：

一要公开透明。协议管理医药机构的条件要及时向社会公开，评估规则和程序要公开透明，结果要公正合理。全程接受纪检监察及社会有关方面监督。

二要公平规范。依法设立的各种所有制性质、级别和类别的医药机构自愿申请，公平参与竞争。协议管理的条件、评估流程和规则对所有申请医药机构一视同仁、平等对待。

三要有序竞争。要引入参保人和社会多方参与的评估和谈判方式，通过竞争建立激励约束机制，实行协议管理的动态调整。

二、完善协议管理

（一）协议管理的程序

1.自愿申请。依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区医疗保险经办机构提出申请，如实提供经办机构所需的服务范围、规模、质量、特色及收费等方面的材料，并提供近三年卫生行政(药品监管)部门组织的满意度调查结果(新开业的可不提供)和是否受到行政主管部门处罚的相关情况。

2.组织评估。统筹地区医疗保险经办机构对医药机构提交的申请材料进行初审、核实后，组织第三方进行评估，整个评估过程要公开透明，接受有关部门监督。评估工作要注重听取社会各方意见。评估人员应由相关专家、参保人员代表、参保单位代表、经办机构代表、相关政府部门代表及医疗(医药)机构代表等组成。参加评估人员的数量由各地根据工作实际需要自行确定，各类参评人员组成要保持均衡。统筹地区医疗保险经办机构要及时公布评估结果。医药机构评估规则和程序由各统筹地区具体制定。

3.协商签约。统筹地区医疗保险经办机构根据评估结果，结合本地医疗保险参保人员分布、基金规模、信息管理可及程度等实际，按照统一性的原则，与医药机构就医疗保险服务管理、费用结算方式和标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目及医用材料管理、医保医师管理、信息系统建设、违约处理等内容进行平等沟通、协商谈判，对经谈判协商达成一致的医药机构，双方签订服务协议，约定双方权利和义务，并报同级社会保险行政部门备案，及时向社会公开，供参保人员就医购药时选择。

     （二）协议管理的条件

要合理制定协议管理的条件，有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，应包括以下基本内容：

1.医药机构符合相关行政管理部门规定的执业条件，有健全完善的医疗服务管理制度和财务制度。医药机构主营业务属于基本医疗保险范围。

2.医药机构从业人员依法签订劳动合同，参加社会保险。实行医保医师注册管理。

3.医药机构建立计算机管理信息系统，实行电子病历管理，具备同医保信息系统联网结算条件，并愿意接受医保经办机构实时监控。

    4.医药机构建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设备和一定的专职管理人员。

5.方便参保人员就医购药，规划布局合理，兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用。

各统筹地区可根据医疗保险管理需要进一步细化并及时公开协议管理的具体条件。

（三）服务协议的内容

基本医疗保险服务协议在双方自愿协商的基础上签订，明确双方权利、义务和责任，除包括服务人群、服务范围、服务内容、服务水平和质量、费用结算、协议期限及违约处理等基本内容外，还要进一步细化总额控制指标、具体结算方式、时间、支付标准、结算范围和程序，医疗费用的审核、管理与控制措施，重点是药品(自费药品)、诊疗项目(大型医用设备检查)以及(特殊)医用材料的管理，以及即时结算服务、医保医师管理、信息数据传输标准等内容。

（四）协议管理的期限

协议期限可探索长期(2-4年)协议与短期(按年度)协议相结合的动态管理方式，合作双方的基本权利和义务，如服务人群与范围、医疗保险管理要求、费用审核与控制、违约责任等内容可在长期协议中约定；医药机构一段时期内提供的服务量、费用结算办法、考核指标等内容可在短期协议中明确。各地还要根据医保政策和管理的需要及时补充完善协议内容。实行协议管理之前各统筹地区原有的定点医药机构，在协议期内的，双方继续履约，医疗保险经办机构要根据新的协议管理内容，与其签订补充协议；协议期满后按新的协议管理办法执行。

（五）强化协议履行

医疗保险经办机构和协议管理医药机构要严格按照服务协议的约定，认真履行协议。医疗保险经办机构应按照协议约定，及时足额与协议管理医药机构结算医药费用，要根据协议内容加强对协议管理医药机构的监管，利用信息化监控手段，实现对具体医疗服务行为的实时监控，对监管中发现的不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。协议管理医药机构要建立健全内部管理制度，重点是医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制，根据协议内容严格执行基本医疗保险相关规定。

    （六）规范违约处理

协议双方违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。医疗保险经办机构对协议管理医药机构违规行为的认定及处理应遵循严肃、慎重、定性准确的原则，要细化解除服务协议的条款内容和处理流程。对违反协议约定被解除基本医疗保险协议管理的医药机构，同一法人或合伙人三年内不得重新申请基本医疗保险协议管理。

三、加强行政监督

统筹地区社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

四、工作要求

各统筹地区人力资源社会保障部门要统一思想、提高认识，明确社会保险行政部门和医疗保险经办机构的职能分工，加强内控制度建设，保障评估和协议签署的公平公正。要加强与卫生计生、食品药品监管、物价、财政等相关部门协调配合，共同做好基本医疗保险协议管理工作，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必需、合理的基本医疗服务，控制不合理医疗费用增长，提高医保基金的使用效率。工作推进过程中，要做好政策的宣传解释，合理引导参保人员和医药机构的预期。各地工伤保险和生育保险医药服务机构协议管理办法参照本意见执行。